Tratamentos

Inseminação Intrauterina

Inseminação Intra-uterina – IIU

A Inseminação Intra-uterina é um procedimento de baixa complexidade, indolor, semelhante a um exame ginecológico. Consiste na introdução de espermatozóides preparados em laboratório diretamente na cavidade uterina, através de um cateter apropriado.

Este procedimento é indicado para casos onde existam dificuldades como muco cervical inadequado, alterações anatômicas de colo, problemas na qualidade do sêmen, entre outros.

O esperma a ser utilizado pode ser do parceiro ou proveniente de banco de sêmen – congelado, de doador anônimo – dependendo de cada caso clínico.

As etapas do procedimento são: indução de ovulação, coleta e preparo de sêmen e colocação dos espermatozóides selecionados no fundo do útero.

As taxas de gravidez através de IIU são de 20 a 25% por tentativa, em casos bem selecionados.

Fertilização in vitro - FIV

Fertilização in vitro – FIV

A fertilização in vitro é a uma das técnicas mais utilizadas de reprodução assistida. Conhecida popularmente como “bebê de proveta”, há mais de 30 anos vem ajudando inúmeros casais a realizar o sonho de ter um filho.

Importante lembrar que para uma gravidez ocorrer de forma natural, o ovário deve liberar um óvulo que vai unir-se ao espermatozóide na trompa, resultando na fertilização. Já durante o processo de fertilização in vitro, esta união ocorre em laboratório, após coleta e cultivo em meios especiais do óvulo e espermatozóide.

Se bem sucedida esta fertilização dará origem ao que chamamos de pré-embriões, que serão transferidos para o útero após cultivo por um período de dois a cinco dias.

Indicações FIV
– Problemas nas trompas
– Endometriose
– Infertilidade sem causa aparente
– Fator masculino de leve à moderada gravidade

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Etapas da FIV

1) Estimulação dos ovários com medicamentos injetáveis controlada por ecografia (9 a 11dias).

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2) Punção dos folículos + coleta e preparo do sêmen.

3) Captação dos óvulos para fecundação no laboratório.

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4) Fecundação dos óvulos e acompanhamento dos embriões no laboratório (de 3 a 5dias).

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5) Transferência dos embriões para o útero materno.

6) Confirmação da gravidez em 2 semanas.

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Em alguns casos, para aumentar a chance de gravidez, há necessidade de utilização de procedimentos complementares no tratamento. Os principais são:

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide – ICSI

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide – ICSI

Utilizada com muito sucesso nos casos mais severos de infertilidade masculina, a ICSI é uma técnica associada à fertilização in vitro convencional. Através de instrumentos adequados, um único espermatozoide é injetado dentro de cada óvulo, promovendo a fertilização. Casos de oligoastenospermia severa, teratozoospermia e até mesmo azoospermia no ejaculado têm sido tratados com sucesso em todo mundo.

Indicações ICSI

–Fator masculino severo;
– Falha anterior de fertilização em FIV convencional;
– Parceiro HIV+.

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Taxas de gestação em FIV e ICSI

As taxas variam de acordo com a idade da paciente, número e qualidade de óvulos e embriões obtidos e fatores individuais. As taxas de gestação situam-se entre 10 e 50% por ciclo de tratamento.

Criopreservação de Embriões

 Criopreservação de Embriões

Consiste no procedimento de congelamento dos embriões excedentes que permanecerem em boa qualidade. O programa de congelamento é indispensável para que os centros de reprodução assistida forneçam segurança aos pacientes, oferecendo também a possibilidade de nova transferência de embriões em caso de necessidade de tentativas posteriores. Atualmente a criopreservação tanto de óvulos quanto de embriões apresentam altas taxas de sucesso na obtenção de gravidez. É indicada para preservação da fertilidade em mulheres com necessidade de cirurgia para retirada do ovário, radioterapia ou quimioterapia para tratamento de câncer –procedimentos estes que, sabidamente, afetam os ovários podendo inclusive causar uma menopausa precoce. Também pode ser uma opção para casais que não aceitam o congelamento de embriões por restrições éticas ou religiosas bem como para a preservação da fertilidade em casos onde a mulher deseja postergar a maternidade.  

Transferência de embriões congelados (TEC)

Vários estudos recentes têm demonstrado que a fertilização in vitro, quando seguida de transferência de embriões congelados, obtêm resultados superiores às gestações concebidas em ciclos de transferência de embriões frescos.

Estes achados podem representar uma grande mudança nas condutas atuais de reprodução assistida, onde geralmente se transfere embriões frescos no mesmo ciclo da estimulação ovariana e punção dos óvulos, sendo congelados os embriões de boa qualidade excedentes.

 Vantagens:

  • Aumento das taxas de implantação;
  • Aumento das taxas de gravidez em curso;
  • Diminuição taxas de aborto;
  • Menor risco de parto prematuro;
  • Bebês com maior peso ao nascimento;
  • Menor chance de sangramento na gestação.

A explicação está na receptividade endometrial que fica prejudicada em ciclos frescos, em decorrência da estimulação do ovário, quando comparados com os ciclos de preparação isolada do endométrio, sem a interferência dos altos níveis de estradiol, que é o hormônio produzido pelos folículos ovarianos.

Postula-se que altos níveis de estradiol sejam deletérios para a implantação do embrião, geralmente, nos tratamentos de fertilização in vitro (FIV), as pacientes como desenvolvem um maior número de óvulos maduros, apresentam níveis superiores desse hormônio.

Os resultados superiores observados nos ciclos de transferência de embriões congelados poderia ser explicado por uma melhor sincronia entre embrião e endométrio alcançada com ciclos de preparação isolada do endométrio, um ambiente mais natural e parecido com ao que existe na concepção espontânea.

Os estudos atuais mostram que as mulheres que transferiram embriões frescos têm chances aumentadas de gerarem bebês pequenos, chamados de “PIGs” (pequeno para a idade gestacional). Bebês nascidos de embriões congelados, foram, em média, 253 gramas maiores que os demais.  Outra revisão de trabalhos científicos demonstrou que os bebês nascidos de embriões congelados tinham 16% menos risco de serem prematuros

Além disso, há uma menor incidência de pré-eclâmpsia (ou DHEG – Doença Hipertensiva Específica) em comparação com   pacientes submetidas à transferência de embriões frescos. Agora, a questão é definirmos se para termos resultados melhores de gestações deveremos  considerar congelar todos os embriões e transferi-los em uma data posterior, ao invés de transferi-los frescos.

É bom que se saiba que a transferência de embriões congelados é mais simples e as medicações utilizadas são orais ou transdérmicas. Também existe a possibilidade de realizar a transferência em ciclo natural, sem medicamentos, que para algumas mulheres poderá ser a melhor opção.

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Criopreservação de Óvulos

Criopreservação de Óvulos

O desenvolvimento de novos protocolos de congelamento de óvulos pelo método de vitrificação com a consequente melhora dos resultados, tem estimulado os serviços de reprodução assistida a ampliar o uso desta técnica. Ela representa, sem dúvida, uma grande conquista para a preservação da fertilidade.

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É indicada para preservação da fertilidade em mulheres com necessidade de cirurgia para retirada do ovário, radioterapia ou quimioterapia para tratamento de câncer –procedimentos estes que, sabidamente, afetam os ovários podendo inclusive causar uma menopausa precoce. Também pode ser uma opção para casais que não aceitam o congelamento de embriões por restrições éticas ou religiosas bem como para a preservação da fertilidade em casos onde a mulher deseja postergar a maternidade.

Preservação da fertilidade

Postergar a maternidade tem estimulado muitas mulheres a recorrerem ao congelamento de óvulos.

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A gravidez tardia,após os 35 anos, tem se tornado cada vez mais comum e, com isso, o congelamento de óvulos tem se tornando uma grande opção de preservação da fertilidade para mulheres.

Este procedimento tem sido cada vez mais procurado nos últimos 2 anos.  Salientamos a importância  de que  as mulheres sejam alertadas sobre o efeito da idade na fertilidade.

Atualmente, grande parte delas pensa em engravidar somente após a conquista do sucesso profissional que, geralmente, ocorre acima dos 30 anos. Sabe-se, entretanto, que a idade superior a 35 anos é considerada acima do ideal do ponto de vista biológico.

Postula-se que ao nascer, a mulher tenha por volta de 3 a 7 milhões de folículos, valor que se reduz a 500 mil na puberdade, quando ocorre a primeira menstruação. Este número   chega a menos de 25 mil aos 42 anos.  Além da quantidade de óvulos, com o avançar da idade começa a ocorrer também a perda da sua qualidade, já que os mesmos sofrem a influência de efeitos do ambiente, como poluição, radiação, medicações e outros.

 O melhor marcador para avaliação clínica diagnóstica da reserva ovariana é a dosagem sanguínea do hormônio anti-mulleriano, aliada a contagem de folículos antrais realizada através de ecografia transvaginal.

A técnica de congelamento de óvulos preconizada é a vitrificação com taxas de sobrevivência ao descongelamento de 95%, dependendo da experiência do serviço. No entanto, é importante enfatizar que o fato de congelar óvulos não garante uma futura gestação, assim como todos os tratamentos na área de reprodução humana.

As chances de gravidez são em torno de 45% por tentativa e o ideal é que o congelamento seja feito até os 38 anos, preferivelmente até os 34 anos, quando as taxas de gravidez são melhores.   Além disso é importante que se obtenha um maior número de óvulos para proporcionar a melhor chance de sucesso com a técnica. Com o avanço das técnicas de Reprodução Assistida, podemos oferecer diversas opções para auxiliar as mulheres que queiram preservar a fertilidade ou evitar/minimizar os riscos advindos da idade sobre seus futuros filhos.

Se uma mulher congelar os óvulos aos 35 anos, mesmo que ela venha a descongelar seus óvulos e engravidar aos 40 anos a chance de gravidez permanece a mesma que a de uma mulher de 35 anos, ou seja, em torno de 45% por tentativa de tratamento, e não de 15%, porcentagem que se refere às chances de gravidez de uma mulher de 40 anos que realiza fertilização in vitro.

Como funciona?

Entre o 2º e 3º dia da menstruação, a paciente inicia um tratamento de indução da ovulação. Isso é feito por meio de medicações à base de hormônios, que vão fazer com que o ovário produza um número de folículos adequado durante mais ou menos 10 dias. Por volta do 12º dia, é feita a coleta de óvulos, através de ecografia transvaginal, sob sedação. Após coletados, os óvulos são conduzidos ao laboratório e são armazenados na incubadora para finalizar a maturação por cerca de 2 horas. Após este período, é feita uma seleção dos óvulos maduros e adequados para a futura fertilização. Os mesmos serão vitrificados e armazenados em nitrogênio líquido a -196ºC. Quando a mulher decide engravidar, os óvulos são descongelados, fertilizados em laboratório e os embriões formados transferidos para o útero.

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Programa de Ovodoação

Esta é uma opção particularmente importante para mulheres com dificuldades para ovular, menopausa precoce, doenças genéticas e falhas repetidas em fertilizações prévias. Pacientes cuja qualidade de óvulos e embriões também não é satisfatória podem aumentar as chances de gravidez através desta técnica.

Doação de Sêmen

Em algumas situações, como ausência ou número reduzido de espermatozoides, uma das opções ao alcance do casal pode ser a utilização de sêmen de doador anônimo, criopreservado, proveniente de banco de sêmen Dispomos de diversos bancos de sêmen conveniados, tanto no Brasil quanto no exterior.

PGD -Diagnóstico genético pré –implantacional

PGD -Diagnóstico genético pré –implantacional  

Consiste em um exame genético realizado antes da implantação dos embriões. Trata-se de tecnologia de ponta que traz tranquilidade para os casais que, por diversos motivos, precisam certificar-se da qualidade dos embriões que serão implantados no útero materno.

É realizado após ciclo de reprodução assistida, que consiste na coleta e posterior fertilização do óvulo pelo espermatozoide fora do corpo da mulher. Com o PGD, algumas células são removidas do embrião através de técnicas microcirúrgicas para a análise cromossômica ou gênica.

A técnica de PGD/PGS auxilia os casais, que têm um risco elevado para uma doença genética, a conceber uma gravidez saudável. 

Pacientes que são submetidas aos tratamentos de reprodução assistida em decorrência de abortos espontâneos recorrentes ou falhas de implantação podem e devem recorrer a esta tecnologia. Os riscos de abortos e malformações sobem consideravelmente com a idade da mulher. O risco para a Síndrome de Down, por exemplo, é de 1 para cada mil nascimentos aos 30 anos, 1 para cada 100 aos 40 e de 1 para 10 aos 49 anos. O diagnóstico desta e de outras síndromes pode ser feito antes que a gestação aconteça atravpes do PGD ao analisar geneticamente os embriões obtidos em fertilização in vitro.

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Diagnóstico genético pré –implantacional ( PGD)  e Screening genético pré-implantacional (PGS)

O diagnóstico genético pré-implantacional permite o estudo genético dos embriões antes da transferência ao útero materno e, portanto, antes de acontecer a implantação deste embrião. Faz-se necessário uma biopsia embrionária, a extração de uma ou mais células do embrião, nas quais realiza-se o estudo genético para as diferentes patologias. Com o resultado do estudo, seleciona-se os embriões “normais ou sadios” para sua transferência ao útero.

Como o é feito?

O PGD é realizado após ciclo de reprodução assistida, que consiste na coleta e posterior fertilização do óvulo pelo espermatozoide fora do corpo da mulher. Com o PGD, algumas células são removidas do embrião através de técnicas microcirúrgicas para a análise cromossômica ou gênica.

As células retiradas podem ser analisadas por diferentes técnicas, de acordo com o objetivo da análise. As técnicas utilizadas são o CGH-array (do inglês: Hibridação Genômica Comparativa) e, mais recentemente, o NGS (Next Generation Screening).  São indicadas para a verificação da integridade cromossômica do embrião, preferencialmente no estágio de blastocisto ou quinto dia de desenvolvimento embrionário.

 A técnica de PGD permite estudos genéticos em embriões antes de serem transferidos para o útero e, portanto, ocorre antes da implantação.

Realizar o PGD requer uma biópsia do embrião, que é a remoção de algumas células para serem analisadas em laboratório genético. Com os resultados, o especialista em reprodução humana pode identificar os embriões “normais ou saudáveis” que são selecionados para a transferência uterina para obter a gravidez.

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Para quem?

O PGD / PGS pode ser indicado para:

  • Mulheres com idade superior a 37 anos;
  • Homens com sêmen de baixa qualidade;
  • Casais que já tenham filho (s) com alguma anomalia cromossômica;
  • Casais portadores de alguma alteração cromossômica;
  • Casais com história familiar de doenças genéticas;
  • Casais que já tiveram gravidez diagnosticada como alterada durante os exames de pré-natal;
  • Casais com falhas recorrentes de FIV (fertilização in vitro);
  • Casais com histórico de abortos recorrentes;
  • Casais com infertilidade idiopática (sem causa aparente).

Casais com história pessoal ou familiar de alto risco para doenças monogênicas graves, como por exemplo , como a fibrose cística, atrofia muscular espinhal , distrofia miotônica , síndrome do X frágil , distrofia muscular de Duchenne (masculino), hemofilia  (masculino), doença renal policística ( dominante e recessiva ) e muitas  outras  têm indicação de realizar o exame para evitar o nascimento de uma criança afetada. . O objetivo do PGD para doenças monogênicas é selecionar embriões não afetados pelas doenças específicas que seus pais são portadores e com isso controlar a transmissão das mesmas aos seus descendentes

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PGS 24 Cromossomos

O screening genético pré-implantacional (PGS) é uma das ferramentas mais poderosas da citogenética molecular moderna. É capaz de, em um único exame, detectar perdas e ganhos cromossômicos, através de um teste genético realizado em células de pré-embriões antes da transferência ao útero materno. Realizado através da técnica de biópsia embrionária, o PGS pode revelar alterações cromossômicas e avaliar as reais chances de implantação de cada embrião examinado.


Pacientes que são submetidas aos tratamentos de reprodução assistida em decorrência de abortos espontâneos ou falhas de implantação podem e devem recorrer a esta tecnologia.

Através da biopsia embrionária, na qual é realizada a retirada de uma ou mais células de embriões em estágio de clivagem – Dia 3, ou em blastocisto – Dias 5/6, o PGS por NGS ou CGH-array, permite o estudo dos 24 cromossomos a fim de descartar aneuploidias embrionárias antes de ocorrer a transferência dos embriões. As aneuploidias são alterações cromossômicas que podem resultar em falhas de implantação em tratamentos de reprodução assistida, em abortos espontâneos e em cromossomopatias em recém-nascidos.

Identificar embriões cromossomicamente normais aumenta as chances de sucesso da gravidez com o nascimento de um bebê com saúde.

Este procedimento nos permite analisar todos os 24 cromossomos, a fim de descartar a possibilidade de aneuploidias embrionárias antes da implantação.

O PGS com tecnologia NGS  é uma evolução comparada à aCGH, considerada uma poderosa ferramenta que nos permite detectar aneuploidias para todos os cromossomos a partir de uma única ou poucas células com eficiência suficiente para a sua aplicação no diagnóstico clínico que possibilita analisar mais embriões de forma mais acessível. As aneuploidias são alterações cromossômicas que podem produzir falhas de implantação em ciclos de reprodução assistida, abortos espontâneos e cromossomopatias em recém-nascidos. Esta tecnologia oferece também resultados excelente em biopsias de trofectoderma nos casos assim solicitados.

Porque?

A maioria dos embriões anormais são indistinguíveis dos normais quando avaliados ao microscópio. Desta forma, a aparência deles não pode ser utilizada para a avaliação de anormalidades cromossômicas.

 Em determinados casos o casal pode ter um risco aumentado para a formação de embriões com anomalias no número ou na estrutura dos cromossomos. O PGS para screening de aneuploidias, do inglês “Preimplantation Genetic Screening”, permite selecionar os embriões cromossomicamente normais dentre todos os embriões de uma paciente, o que aumenta a possibilidade reprodutiva

Mulheres acima de 35-38 anos iniciam a apresentar risco significativamente maior de anormalidades cromossômicas do que mulheres mais jovens (vide tabela abaixo).

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Mulheres com história de abortos de repetição, falhas repetidas de implantação em ciclos prévios de FIV ou aquelas que apresentaram gestação prévia com anormalidade cromossômica, ou homens com análise espermática anormal podem produzir uma alta porcentagem de embriões anormais.

A seleção de embriões cromossomicamente normais aumenta o sucesso reprodutivo.

Os maiores benefícios do PGS são o aumento da taxa de implantação, redução da taxa de aborto e aumento da chance de nascimento de um bebê saudável.

Aumento da taxa de implantação: Alguns embriões que são cromossomicamente anormais não irão implantar no útero materno, por uma seleção natural. Portanto, transferindo embriões cromossomicamente normais. Pode aumentar a taxa de implantação.

Redução das taxas de aborto: na população geral, 20% de todas as gestações clínicas acabam em abortos, sendo que metade destes abortos espontâneos são causados por embriões cromossomicamente anormais.  Com a avaliação de PGS em FIV, os embriões cromossomicamente anormais não serão transferidos para o útero. Com isto, especialmente em grupos de alto-risco, o PGS reduz o risco de abortamento.

Aumento da chance de nascimento de bebê saudável: Algumas gestações com anormalidades cromossômicas irão resultar em nascimento de uma criança com sérias anomalias. Desta forma, o PGS pode aumentar a chance de nascimento de uma criança saudável por auxiliar o médico a identificar os embriões cromossomicamente saudáveis para a transferência.

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